Tudományos háttér

A térd oszteoartrózis kezelése PRP-vel

Átfogó publikáció a Nature-ben

Mint ahogy erre a Nature-ben közölt Bansal et al. (2021) study is utal a PRP szérum mennyisége, pontosabban a vérlemezkék száma a szérumban, nagy mértékben befolyásolja a kezelések eredményességét. Ezért ahhoz, hogy tartós terápiás előnyöket éjünk el, például térd oszteoartrózis kezelésében, nagy mennyiségű vérlemezkét szükséges alkalmazni. A study kimutatta, hogy a 10 milliárd vérlemezke/8mL trombocita koncentrációjú PRP szérum alkalmazása jelentős potenciállal bír az porcfelszín védelmében és csökkenti a térd oszteoartrózis tüneteit a kontroll csoporthoz képest (a publikációt ide kattintva érheti el).

A porcvastagság növekedése egyik csoportban sem volt megfigyelhető az MRI képek alapján (mint ahogy azt a következő ábra is mutatja). A PRP-vel kezelt csoportban 53 (82,8%) betegnél nem változott a porcvastagság egy év alatt, szemben a kontroll csoport 42 (61,7%) betegével. A porc vastagságból egy év alatt 16 (23,5%) beteg veszített a kontrollcsoportban, szemben a PRP-vel kezelt csoport 11 (17,1%) betegével.

A tanulmány szerzői az alábbi következtetésekre jutottak:

• a vizsgálati eredmények jelentősen korrelálnak a korábbi kutatásokkal, bár a közvetlen összehasonlítás a nem standardizált különböző típusú PRP-k miatt nehéz (eltérések a vérlemezkék mennyiségében és koncentrációjában, lásd írásunkat lent).

• hasonlóan a Miglioniri és munkatársai által a közelmúltban végzett 30 RCT metaanalízishez (Miglioniri et al., 2021), a legjobb eredmény a PRP-vel kezelt betegeknél mutatkozott a kontroll, hialuronsav vagy szteroiddal kezelt csoportokkal szemben 3, 6, 12 hónapos követési időközönként.

• az eredmények hasonlóak voltak a Cole és munkatársai által végzett, a PRP-t és a hialuronsavat összehasonlító 2016-os randomizált vizsgálathoz, amely szintén kimutatta, hogy az IKDC (a Nemzetközi Térd Dokumentációs Bizottság, ’International Knee Documentation Committee’ kérdőíve) pontszámok szignifikánsan magasabbak voltak a PRP csoportban a 24. és 52. héten (P < 0,01). Ez a PRP csoport jelentős javulását jelenti a hialuronsavval kezelt csoporthoz képest.

Nem minden PRP egyforma

-a JAMA tanulmány tanulságai-

A vérlemezkékben gazdag vérplazma terápiával, vagy más néven PRP-vel, a hajhullás csökkentésétől a különböző mozgásszervi megbetegedésekig találkozhatunk. De vajon, valóban működik ez a terápiás opció?

A PRP azon az előfeltevésen alapul, hogy a különböző növekedési faktoroknak (a gyógyulást felgyorsító fehérjéknek és hormonoknak) köszönhetően a szervezet képes regenerálni önmagát (pl.: a bőrsérülés begyógyul, a törött csont összeforr). A növekedési faktorok jelentős része a vérlemezkékben található meg. Ezek nagy számú koncentrációját a sérült területhez juttatva, elősegíthetjük és felgyorsíthatjuk annak regenerációját vagy csökkenthetjük a fájdalomérzetet.

Több tucat tudományos cikk bizonyítja (a mozgásszervi publikációk listájához klikkeljen ide - magyar; vagy ide - angol), hogy a PRP-nek megvan a helye az orvostudományban a legkülönbözőbb indikáció esetében, mégis találkozhatunk olyan tanulmányokkal, amelyek vitatják ezen terápia klinikai hatásosságát. A legutóbbi ilyen forrás a JAMA-ban megjelent cikk, (Bennell et al., 2021) amely a térd oszteoartrózis PRP kezelésével kapcsolatban vet fel kérdéseket. A szerzők szerint „Az enyhe vagy közepesen súlyos térdízületi osteoarthritisben szenvedő felnőttek körében a PRP-vel végzett kezelés nem javította jelentősen a térdfájdalmat vagy lassította a betegség progresszióját a sóoldattal végzett kezeléshez képest.”

Ha egy ilyen rangos helyen közöl kutatás nem igazolja a PRP hatékonyságát, joggal merül fel a kérdés: hol van a probléma? A válasz: a tanulmány valójában nem használt PRP-t. A szerzők által használt „PRP” rendszerről (RegenLab) egy 2014-ben végzett független kutatásban olvashatunk (Magalon et al., 2014). Ez 5 kereskedelmi forgalomban is kapható PRP rendszert értékelt ki, köztük a RegenLab rendszerével. A study eredményeit az alábbi táblázat foglalja össze (a study itt érhető el):

A piros és sárga kiemelt mezőben látható, hogy a RegenLab PRP készlet csak körülbelül 1.6-szoros vérlemezke-koncentrációt tudott előállítani, ami szakmailag nem feleltethető meg PRP-nek (PRP alatt az alap vérlemezke szám legalább 4-5-szörösére sűrített szérumot értjük, Marx et al., 2004). Nem tudni, hogy a cikk szerzői miért pont egy ilyen gyengén teljesítő kereskedelmi rendszerrel készítettek tanulmányt.

A fentieken túl, a szerzők is leközölték az általuk beinjektált „PRP” minták vérlemezke koncentrációját, amely itt látható (Bennell et al., 2021):

A táblázatból kiolvasható, hogy az átlagos beinjektált vérlemezkeszám 325 x 10⁹/L volt. Tekintve, hogy az átlagos vérlemezkeszám normál vérben 150-450 x 10⁹/L, a vizsgálatban használt vérlemezkekoncentráció nem csak, hogy nem definiálható PRP-ként, de a koncentrációs tényező még a RegenLab PRP-vel kapcsolatos korábbi tanulmánynál is alacsonyabb, 1.2-szeres!

Klinikum vs. Akadémia

Annak, hogy a PRP klinikai hatékonyságát a mai napig vitatják több oka is lehet.

Az egyik, hogy a tanulmányok szerzői nem rendelkeznek a PRP-s betegek kezelésében és a regeneratív eszközök használatában klinikai gyakorlati tapasztalattal. A kutatásokat gyakran olyan (Ph.D.) kutatók vezetik, akik közvetlenül nem vesznek részt a betegellátásban és nincs szakorvosi rálátásuk a kezelésekben (A JAMA cikk vezető szerzője is Ph.D kutató, klinikai tapasztalat és orvosi engedély nélkül). A másik ok, hogy a folyóirat nem végezi el az alapvető szakértői értékeléseket. Mint ahogy ez történt ebben az esetben is, hiszen a kutatás valójában nem használt PRP-t. Az ilyen hibák könnyen elkerülhetőek lennének, ha az értékelés során figyelembe vennék a PRP rendszerek korábban publikált adatait, vagy a PRP preparátum minőségét (vérlemezke sűrítettségét).

Végül pedig, hogy a PRP beavatkozások a különböző kutatások során nincsenek standardizálva, ezért az használt PRP-k nem azonos minőségűek és azokat eltérő módon használják. A nem standardizált változók között említhető meg: a PRP szérum mennyisége, elkészítésének módja (single/double spin), a sűrítés mértéke (yield), kezelések száma, az injekciók pontos lokációja stb.

PRP rendszerek

Csak minősített rendszert érdemes használni

Az újabb PRP rendszerek már a nagy vérlemezke számú PRP készítésére vannak kifejlesztve. Így érdemes olyan rendszert használni, ami nagyobb mennyiségű vérből megbízhatóan és megismételhetően képes a megfelelő PRP szérum előállítására. A minőségi eltérések kiküszöbölésre minősített rendszereket javasolt használni. Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerfelügyelet (Food and Drug Administration, FDA) által elfogadott PRP rendszerek garanciát jelentek az PRP minőségére.

A Magyarországon is elérhető PRP rendszer a PainCare Technolgies forgalmazásában FDA minősítéssel ellátott biztosítva a klinikust, hogy az alkalmazott PRP injekció minden szempontból a legjobb a páciens számára.

A tudományos bizonyítékok rangsorolása

A tudományos cikkek rangsorolására többféle megközelítés létezik. Az alábbiakban két elterjedt, alapjaiban hasonló, tudományosan elfogadott módszert ismertetünk: az Oxfordi Evidencia szinteket és az Amerikai Fájdalom Orvosok Társaságának (The American Society of Interventional Pain Physicians, ASIPP) irányelveit.

Oxfordi Evidencia Szintek - Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM)

"Egyetlen bizonyíték rangsoroló rendszer vagy döntési eszköz sem használható egészséges ítélet és gondolkodás nélkül." /CEBM/

Az Oxfordi Evidencia Szintek skáláját úgy tervezték, hogy útmutatóként szolgálhasson az elfoglalt klinikusok, kutatók vagy betegek számára a (valószínűleg) legjobb tudományos bizonyíték megtalálásához.

Képzelje el, hogy meg szeretne győződni egy kezelés előnyeiről és csupán néhány perc vagy legfeljebb néhány óra áll rendelkezésére ennek eldöntéséhez. Melyik lesz az a publikáció ami a (valószínűleg) legjobb bizonyítékot fogja nyújtani? Hol érdemes kezdenie ha az Ön előtt álló publikációk mindegyike más típusú bizonyítékot tartalmaz? Melyikkel kezdené az alábbiak közül?

-Szisztematikus áttekintések,

-Randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k),

-Kohorsz vizsgálatok,

-Esettanulmányok,

-olyan Érvelés amely a különböző mechanizmusokból az állításokra levonható következtetés eredménye, miszerint egy beavatkozás betegreleváns eredményt hozott (mechanistic reasoning).

A tudomány mai állása szerint, egy kezelés előnyeit és ártalmait illetően a randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése adja a legmegbízhatóbb választ. Ennek alapján, érdemes a randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintésének keresésével kezdeni. Ha nem találtunk szisztematikus áttekintést, akkor egyéni randomizált kísérleteket kell keresnie, és így tovább az oxfordi CEBM bizonyítási szintjein keresztül, egészen a legalsó 5-ik szintig.

Ajánlási szintek

Az evidencia szint függvényeként az oxfordi egyetem 'A'-tól 'D'-ig terjedő ajánlási szinteket is megfogalmazott az alábbiak szerint:

A: Következetes 1-es szintű tanulmányok,

B: Konzisztens 2-es vagy 3-as szintű vizsgálatok vagy extrapolációk 1. szintű vizsgálatokból,

C: 4-es szintű vizsgálatok vagy extrapolációk a 2-es vagy 3-as szintű vizsgálatokból,

D: 5-ös szintű bizonyítékok vagy aggasztóan ellentmondó vagy logikus következtetés nélküli (inconclusive) tanulmányok bármilyen szinten.

Az Amerikai Fájdalom Orvosok Társaságának Irányelvei

Hasonlóan az oxfordi evidencia szintekhez, az ASIPP irányelvek is a kiváló miinőségű randomizált kontrollált kutatásokat tekintit a tudományos hitelesség alappillérének. Az ASIPP evidencia szintek az alábbi táblázatban találhatóak.

Az ASIPP Irányelvekről, és az ASIPP ajánlási szintekről bővebben ebben a cikkben olvashat.